Department Gelenkorthopädie, konservative Orthopädie, Osteoporose und Wirbelsäulenchirurgie

Deformitäten der Wirbelsäule (Skoliosen und Kyphosen) erfordern im Wachstumsalter eine wuchslenkende Behandlung, um eine Zunahme der Wirbelsäulenverkrümmung zu verhindern. Neben Krankengymnastik und halbjährlichen Verlaufskontrollen in unserer Wirbelsäulensprechstunde gehört dazu auch ab einer bestimmten Ausprägung der Deformität gelegentlich eine Korsettversorgung. Diese dient zur Lenkung der noch wachsenden Wirbelsäule. Nach Beendigung des Wachstums kann das Korsett dann abtrainiert werden, da es den lenkenden Effekt auf die Wirbelsäule verliert, vorausgesetzt, dass keine Operation durchgeführt werden muss. Sollte doch ein korrigierender chirurgischer Eingriff notwendig werden, findet dieser dann unter kontinuierlicher Ableitung der Leitungsfähigkeit des Rückenmarks (Neuromonitoring) statt, um bereits während der Operation eine Schädigung der Nerven und des Rückenmarks erkennen zu können. Nach korrigierenden Operationen können die meist jungen Patienten bereits nach 1 Woche wieder aus der stationären Behandlung entlassen werden.  Eine Rehabilitation oder eine Korsettbehandlung ist dank moderner Implantatsysteme nicht mehr erforderlich.

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Handelt es sich um therapieresistente Beschwerden bei einer Bandscheibenvorwölbung der Lendenwirbelsäule (LWS), d.h. bei intaktem äußerem Faserring (Anulus fibrosus) der Bandscheibe, wird in unserer Klinik das Verfahren der Nukleoplastie angewandt. In örtlicher Betäubung kann hierbei über eine in das Bandscheibeninnere eingebrachte Sonde der Gallertkern (Nukleus pulposus) mittels Radiowellen (Coblation) geschrumpft werden. Anschließend kann der Patient sofort wieder mobilisiert werden. Der stationäre Aufenthalt dauert bei dieser Technik nur wenige Tage.

Ist in der Diagnostik ein Bandscheibenvorfall (BSV) der Lendenwirbelsäule nachgewiesen worden, kommt eine Operation in drei Fällen zur Anwendung:

• Akute, rasch voranschreitende oder schwere Lähmungen funktionell wichtiger Muskeln.
• Sehr großer (Massen-) BSV mit Blasen-Mastdarm-Lähmungen (Cauda-Equina-Syndrom). Dieses ist dann als orthopädischer Notfall zu werten und erfordert einen raschen chirurgischen Eingriff mit Freilegung der eingeklemmten neuralen Strukturen.
• Therapieresistente Beschwerden, d.h. weiter bestehende Schmerzen trotz ausreichender konservativer Therapie (s.o.) oder eine Zunahme der Schmerzen unter konservativer Behandlung.

Die Operation bei einem BSV der Lendenwirbelsäule besteht standardmäßig in der minimalinvasiven Entfernung des Vorfalls, bei der über einen kleinen Hautschnitt am Rücken die neuralen Strukturen in mikrochirurgischer Technik, also unter Sicht des Operationsmikroskops, entlastet werden. Auch nach diesem Eingriff können die Patienten wenige Tage später wieder nach Hause entlassen werden.

Bei einem BSV der Halswirbelsäule (HWS) kann man nur in seltenen ausgewählten Fällen das ausgetretene Bandscheibengewebe von hinten wie an der LWS entfernen, da das Rückenmark dabei verletzt werden könnte. Der Standardweg zur HWS ist deshalb von seitlich-vorne über einen wenige Zentimeter langen Hautschnitt am Hals. Ohne relevante Strukturen zu durchtrennen, kommt man zwischen Speise- und Luftröhre einerseits sowie Gefäß- und Nervenbündel andererseits sehr schonend zu den Halswirbeln. Die Bandscheibe mitsamt dem Vorfall wird ebenfalls unter Sicht des Operationsmikroskops entfernt, und dem Wirbelkanal mit Rückenmark und Nervenwurzeln wird ausreichend Platz geschaffen. Anschließend wird als Ersatz der entfernten Bandscheibe ein Platzhalter (Cage) aus Kunststoff implantiert, der innerhalb von 6-12 Wochen fest mit den angrenzenden Wirbelkörpern verwächst, so dass schließlich eine Versteifung des Segmentes resultiert (Abb. 1). Eine relevante Bewegungseinschränkung der HWS ist dadurch aber nicht zu erwarten. Manchmal müssen auch ein oder mehrere Wirbelkörper ersetzt werden, welches dann eine zusätzliche Plattenfixierung erforderlich macht, um noch mehr Stabilität zu erzielen (Abb. 2). In ausgewählten Fällen ist auch die Implantation einer Bandscheibenprothese möglich, mit der die Beweglichkeit meist erhalten werden kann. Dieses Verfahren kommt bei jüngeren Patienten mit festem Knochen und nicht zu ausgeprägten degenerativen Veränderungen in Frage und wird wie bei den versteifenden Techniken seit vielen Jahren mit guten Ergebnissen in unserer Klinik eingesetzt (Abb. 3). Nach Operationen an der HWS dauert der stationäre Aufenthalt auch nur wenige Tage.
 

Liegen Frakturen der Wirbelsäule vor, die oft im Rahmen einer Osteoporose auftreten, werden auch in diesen Fällen konservative Behandlungen durchgeführt. Knochendichtemessungen, Einleitung bzw. Anpassung der medikamentösen Osteoporose- und Schmerztherapie, Krankengymnastik und die Versorgung mit einer speziellen Orthese (Korsett) kommen dabei zur Anwendung. Bei Bedarf werden anschließende Rehabilitationsmaßnahmen in geeigneten Einrichtungen organisiert. Nur in wenigen Ausnahmefällen sind minimalinvasive Stabilisierungen durch Auffüllen des gebrochenen Wirbelkörpers mit einem medizinischen Knochenzement (Kyphoplastie) möglich.

Bei verschiedenen Sportarten können Ermüdungsbrüche an der Wirbelsäule (Spondylolysen) entstehen. Diese werden mit speziellen Diagnosetechniken untersucht und können dann durch Orthesen einer nichtoperativen Behandlung zugeführt werden. In wenigen Einzelfällen stehen auch minimalinvasive Reparaturtechniken (pars repair) zur Ausheilung dieser Ermüdungsbrüche zur Verfügung.

Bei vielen Erkrankungen der Wirbelsäule werden Versteifungsoperationen (Fusionen, Spondylodesen) notwendig. Dabei werden Wirbelsäulenabschnitte mittels Implantaten ruhiggestellt, die in allen Regionen der Wirbelsäule über unterschiedliche Bereiche angewendet werden können. Der Zugangsweg richtet sich nach der zugrundeliegenden Pathologie und kann von vorne, seitlich, hinten oder kombiniert sein. Von hinten kann die Wirbelsäule sehr gut mit Schrauben, Haken und Stäben fixiert werden, von vorne werden Hohlkäfige (Cages) als Bandscheiben- oder Wirbelkörperersatz eingebracht. Platten liefern bei Bedarf eine zusätzliche Stabilität. Für jede Spondylodese ist die Anlagerung von körpereigenem oder -fremdem Knochen nötig, um eine dauerhafte feste knöcherne Versteifung zu erzielen. In Abhängigkeit der erreichten Primärstabilität erfolgt die sofortige Mobilisation meistens ohne Korsett. Bei zusätzlich eingeengtem Wirbelkanal (Spinalkanalstenose) oder Bandscheibenvorfällen werden über Erweiterungsoperationen (Dekompression) oder Maßnahmen an der Bandscheibe selbst die neuralen Strukturen von jeglichem Druck befreit.

Indikationen für Spondylodesen der HWS, BWS und LWS sind:

• Degenerative Bandscheibenerkrankungen (Osteochondrose), auch als Folge vorangegangener Bandscheibenoperationen (Postdiskektomiesyndrom)
• Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) (Abb. 5)
• Arthrose der Wirbelgelenke (Spondylarthrose)
• Instabilitäten (Frakturen, Bandzerreißungen, Bandscheibenverletzungen)
• Rheumatische Instabilitäten insbesondere im Bereich der oberen HWS (Abb. 6)
• Instabile Wirbelbrüche
• Tumoren (primäre Knochentumoren oder Metastasen)
• Entzündungen (Spondylodiszitis, Spondylitis)
• Deformitäten (Skoliose, Kyphose) (Abb. 7)

Zahlreiche OP-Verfahren werden heutzutage über minimalinvasive Techniken (Schlüsselloch-OP) durchgeführt. Bei diesen Operationen werden z.B. stabilisierende Implantate über extrem kurze Hautschnitte eingebracht. Auch Erweiterungsoperationen am Nervenkanal bei Spinalkanalstenosen werden heute über minimalinvasive OPs vorgenommen.

Bei chronischen Schmerzzuständen im Becken- und Beinbereich werden sogenannte Schmerzschrittmacher implantiert. Dabei handelt es sich um kleine, wenige Millimeter dicke  Sonde, die mittels minimalinvasiver Operationen in Rückenmarksnähe positioniert werden und dort die Schmerzleitung so günstig beeinflussen, dass Schmerzreiz nicht mehr als störend empfunden werden.

Bei bestimmten Wirbelsäulenerkrankungen ist oft eine Stabilisierung eines Wirbelsäulenabschnittes sinnvoll, ohne dass jedoch gleich eine Versteifung durchgeführt werden muss. An der HWS und LWS bietet sich hierfür bei sehr ausgewählten Krankheitsbildern die Implantation von Bandscheibenprothesen an (s.o.). An der LWS stehen interspinöse Spacer (Platzhalter, die zwischen die Dornfortsätze geklemmt werden) zur Verfügung, die einen Wirbelsäulenabschnitt stabilisieren können, ohne eine Versteifung durchführen zu müssen. Ein weiterer Begleiteffekt dieser Spacer ist die indirekte Erweiterung des Wirbelkanals durch die Spreizung des operierten Segmentes.

Es soll eine Entlastung der nach innen geneigten und eine Belastung der nach außen geneigten Wirbelanteile herbeigeführt werden. Die Muskulatur soll gestärkt und unterstützt werden. Es soll eine Korrektur auf 3 Ebenen vollzogen werden, das sogenannte 3-Punkte-Korrekturprinzip mit Umkrümmung, Streckung und Derotation.

Neben der Korsettbehandlung gibt es allerdings über 100 weitere Methoden, die bei Skoliose Anwendung finden, z.B. Osteopathie (therapeutisches Verfahren mit den bloßen Händen, Cransioakraltherapie (Ausprägung der Osteopathie), Spiraltherapie (Be­we­gungs­schu­lung) usw. Dabei sind die Erfolgsaussichten bei Entlastungs- und Stabilisierungstherapien bei idiopathischen Skoliosen über 40 Grad im Wachstumsalter gering.