Department Schulter-, Knie- und Sportorthopädie

1. Der schaftlose Oberarmkopfersatz, ggf. mit Ersatz der Gelenkpfanne (Anatomische Schulter TEP)

Dieser Gelenkersatz ist insbesondere für arthrotische oder posttraumatische Schäden des Schultergelenkes vorgesehen, setzt aber eine gute Knochenqualität voraus. Auch bei Nekrosen des Oberarmkopfes kann diese Prothese zum Einsatz kommen. Die Implantation eines Pfannenersatzes analog zur konventionellen Schulterprothese mit Schaft problemlos möglich.

2. Die gestielte Schultergelenksprothese als Ersatz für den Oberarmkopf oder als Vollprothese mit Ersatz der Gelenkpfanne

Besteht ein fortgeschrittener Gelenkverschleiß mit starker Veränderung des Oberarmkopfes und eventuell auch der Gelenkpfanne oder hat ein Unfall das Gelenk sehr stark geschädigt, ist ein vollständiger Ersatz des Oberarmkopfes und gegebenenfalls der Gelenkpfanne erforderlich. Der Oberarmkopf wird durch eine gestielte metallische Prothese ersetzt. Auch hier stehen unterschiedliche Oberarmkopfdurchmesser und Kopfhöhen zur Verfügung um der individuellen Anatomie des Patienten gerecht zu werden. Der Schaft besteht aus Titan und der Oberarmkopf aus einer Chrom-Nickel-Legierung. Bei Nickel-Allergikern kann ein Implantat aus reinem Titan eingesetzt werden. Die Gelenkpfanne wird bei Knorpelschäden mittels eines Kunststoffimplantats aus Polyethylen ersetzt, um eine optimale glatte Oberfläche passend zum Oberarmkopf zu gewährleisten. Die gestielte Oberarmkopfprothese kann zementiert oder zementfrei eingesetzt werden. Die künstliche Gelenkpfanne wird in der Regel mit Knochenzement fixiert.

3. Die inverse Schultergelenksprothese

Insbesondere in den Fällen, bei denen neben einem knöchernen Gelenkverschleiß noch ein Riss der Sehnenhaube (Rotatorenmanschette) besteht, oder bei denen wegen eines komplizierten Oberarmkopfbruches die Muskelansatzstellen zerstört sind, kann die sogenannte inverse Schulterprothese zum Einsatz kommen. Bei dieser Prothese ist das anatomische Verhältnis zwischen dem runden Oberarmkopf und der Gelenkpfanne umgekehrt, so dass der Hebelarm des äußeren Schultermuskels (Deltamuskel) verlängert wird. Dadurch kann ein Riss der tiefen Sehnenhaube (Rotatorenmanschette) kompensiert werden, so dass in vielen Fällen mit guter Kraft nach der Operation der Arm über Kopf bewegt werden kann. Je nach Knochenqualität wird der Schaft entweder zementfrei oder zementiert implantiert. Es stehen Schaftimplantate in Titan oder einer Kobalt-Chrom-Legierung zur Verfügung. Der Schafteinsatz ist aus Polyethylen gefertigt.

Prothesenwechsel

Gründe zum Wechsel einer Schulterendoprothese können vielfältig sein. Nach Frakturprothesen aber auch nach Gelenkersätzen bei Arthrose kann die Rotatorenmanschette einen unfall- oder verschleißbedingten Schaden erleiden, was den Wechsel auf eine inverse Prothese erfordert. Nach alleinigem Oberarmkopfersatz kann bei späterem Pfannenverschleiß der Einbau einer Pfannenprothese notwendig sein. Im Falle der Infektion eines Schultergelenkersatzes wird ein sogenannter zweizeitiger Prothesenwechsel durchgeführt. Hierbei wird zunächst das Implantat entfernt und dann nach mehrwöchiger Antibiotikatherapie ein Wiedereinbau eines künstlichen Schultergelenks durchgeführt.

Bei einer unfallbedingten Schädigung der Sehnen können akute Schmerzen auftreten und mit einem plötzlichen Kraftverlust des Armes einhergehen. In der Regel ist die Schädigung degenerativ, die Schmerzen entstehen schleichend und nehmen schrittweise über Wochen und Monate an Intensität zu. Das Abspreizen und vor allem nach oben Führen des Armes bereitet Beschwerden. Auch Rotationsbewegungen sind oftmals sehr schmerzhaft. Durch eine körperliche Untersuchung mit speziellen Tests, welche die unterschiedlichen Anteile der Rotatorenmanschette prüfen, lässt sich oftmals bereits die Verdachtsdiagnose eines Rotatorenmanschettenrisses stellen. Ergänzend sollte eine Kernspintomographie durchgeführt werden, da hierdurch die Rotatorenmanschette am besten beurteilt werden kann.

Bei Verdacht auf einen Rotatorenmanschettenriss sollte ein MRT des Schultergelenkes durchgeführt werden. Im MRT kann genau festgestellt werden, welche Sehnenanteile betroffen sind, wie groß der Sehnenriss ist und welche Qualität die Muskulatur hat. Die Beurteilung dieser Faktoren ist für die weitere Therapieplanung wichtig. Im Folgenden ist die Rotatorenmanschette in verschiedenen Ebenen dargestellt.

Bei Schmerzen und einem vollständigen Riss einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette, ist die Therapie der Wahl die operative Wiederherstellung der gerissenen Sehnen. Die Operation erfolgt minimal invasiv durch eine Schulterspiegelung (Arthroskopie) und wird in den meisten Fällen in einem kurzen stationären Aufenthalt durchgeführt werden. Die Sehnen enden werden mit Fadenankern wieder am Oberarmkopf befestigt. Zugleich wird häufig ein entzündeter Schleimbeutel (Bursitis subacromials) entfernt und ein Engpasssyndrom (Impingement) durch eine Erweiterung des subacromialen Raumes beseitigt. Liegt zusätzlich eine Instabilität der langen Bizepssehne vor, so wird intraoperativ entschieden, ob hier eine so genannte Tenotomie oder Tenodese, also eine Durchtrennung oder Wiederanheftung der Bizepssehne, sinnvoll ist.

Bei einem bereits lange bestehendem Riss der Rotatorenmanschette kann über Monate und Jahre ein weiterer Verschleiß der gerissenen Sehnen, eine Verfettung und somit Verminderung der Muskelqualität auftreten. Dies macht sich durch einen zunehmenden Verlust der Armfunktion insbesondere bei über Kopf Bewegungen und durch Schmerzen bemerkbar. Unter bestimmten Voraussetzungen besteht in diesem Fall die Möglichkeit, die beeinträchtigte Schulterfunktion durch einen Muskelsehnentransfer deutlich zu verbessern. Häufig kommt es jedoch schrittweise zusätzlich zu einer degenerativen Veränderung des Gelenkknorpels, einer Arthrose der so genannten Defektarthropathie. In diesem Fall ist eine Wiederherstellung der Muskelsehnenplatte und auch ein Muskeltransfer nicht möglich und es besteht die Indikation zum Ersatz des Schultergelenkes durch eine Inverse Schulterprothese.

• Arthroskopische Technik (Schulterspiegelung)
• Operationsdauer: 45–75 Minuten
• Stationärer Aufenthalt: 2 -5 Tage..
• Nachbehandlung: Der operierte Arm wird auf einem Kissenverband für 4 Wochen postoperativ gelagert, zusätzlich wird eine Beübung des Schultergelenkes nach einem speziellen Nachbehandlungsplan unter Anleitung durch ambulante Physiotherapeuten erfolgen. Eine Kontrolluntersuchung wird 12 Wochen nach der Operation empfohlen.
• Anschlussheilbehandlung: Nicht erforderlich.

Muskeltransfer

Bei einem nicht rekonstruierbaren Riss der Rotatorenmanschette, kann unter bestimmten Voraussetzungen durch einen Muskeltransfer eine bis zu 80%ige Wiederherstellung der Schultergelenksfunktion erzielt werden (Gerber et al 2006).

M. Latissimus-dorsi und M. teres-major Transfer

Bei einem irreparablen Riss der oberen und hinteren Schultersehne (Supraspinatus und Infraspinatus) ist häufig die Kraft bei Überkopfbewegungen abgeschwächt und insbesondere die Kontrolle der aktiven Außendrehung des Armes nicht mehr möglich. Voraussetzung für einen erfolgreichen Muskeltransfer ist, dass bisher keine relevante Arthrose im Schultergelenk besteht und der vordere Schultermuskel funktionstüchtig ist. Bei diesem offenen Eingriff werden die eigentlich als Innendreher funktionierenden Muskel Latissimus dorsi und Teres major umgelenkt und können somit als Außendreher die fehlende Sehnenfunktion ersetzen.

Pectoralis major-Transfer (vorderer Brustmuskel)

Bei einem irreparablen Riss der vorderen Schultersehne oder einer kombinierten Verletzung des vorderen und oberen Schultermuskels (M. subscapularis und M. supraspinatus) kommt es insbesondere zu einer Abschwächung der Innenrotationskraft sowie zu einer vorderen Instabilität. Langfristig kann hierdurch eine Schultergelenksarthrose entstehen. Es besteht in einigen ausgewählten Fällen die Möglichkeit eine Funktionsverbesserung durch ein Umlenken des vorderen Brustmuskels zu erzielen. Vorraussetzung ist ebenfalls, dass keine relevante Omarthrose besteht. Hauptziel dieses Muskeltransfers ist die Zentrierung und somit Stabilisierung des Schultergelenkes.

Sehnentransplantation

Bei einem alleinigen irreparablen Riss der oberen Schultersehne (Supraspinatussehne) besteht häufig eine Kraftlosigkeit bei Überkopftätigkeiten und Abspreizbewegungen unter Belastung des Armes. Eine arthroskopische Rekonstruktion der Sehne ist in diesem Fall nicht mehr möglich. Die Voraussetzung für diese Sehnentransplantation ist der alleinige Riss der Supraspinatussehne und keine relevante Arthrose im Schultergelenk. Bei der Operation wird eine Sehne aus dem Knie (Gracilissehne) entnommen. Anschließend wird die Sehne an die Supraspinatussehne genäht und am Knochen befestigt, so dass die durch den Riss entstandene Lücke zwischen Sehne und Knochen wieder verschlossen werden kann.

Bei einem unfallbedingten Oberarmkopfbruch erfolgt bei leichteren Fällen häufig eine konservative Behandlung ohne Operation. Bei stärkerer Zerstörung des Oberarmkopfes durch einen Knochenbruch wird in der Regel versucht, eine operative Stabilisierung mittels einer Platte, Schrauben oder eines Nagels durchzuführen. In sehr ausgeprägten Fällen kann auch der Einsatz einer sogenannten Frakturprothese (Fraktur = Knochenbruch) angezeigt sein.

Führt die konservative Behandlung oder auch die Wiederherstellung des Knochens mit Schrauben, Platten und Nägeln nicht zum gewünschten Behandlungserfolg, können schmerzhafte Bewegungseinschränkungen eintreten. In solchen Fällen kann es angezeigt sein, dass eine Schulterprothese eingesetzt wird, und die Verwachsungen der Weichteile gelöst werden. Bei noch einliegendem Fremdmaterial wie Platten, Schrauben und Nägeln wird dieses in der Regel in gleicher Sitzung entfernt um die Schulterprothese korrekt einsetzen zu können.

Die Rotatorenmanschette dreht den Oberarmkopf in der Pfanne und stabilisiert ihn durch den Muskelzug. Eine Haube aus vier breiten Sehnen umgreift den Oberarmkopf dabei von oben, vorne und hinten und gewährleistet die Beweglichkeit und Stabilität des Schultergelenkes.

Bei einer irreparablen Schädigung der Rotatorenmanschette, d. h. wenn eine Sehnennaht nicht mehr möglich ist, kommt es regelmäßig zu einer deutlichen Kraftabschwächung der Schulter und Ausbildung einer Arthrose (Gelenkknorpelverschleiß). In solchen Fällen kann die Implantation einer Schulterprothese angezeigt sein, um die Schmerzhaftigkeit und Funktion zu verbessern.

Das Impingementsyndrom geht typischerweise mit Schmerzen beim Abspreizen des Armes und bei Überkopfarbeiten einher. Besteht zusätzlich eine Arthrose des Schultereckgelenkes strahlen die Beschwerden häufig in die Nackenregion aus.

Das so genannte innere Impingement kommt als seltenere Variante des Impingement-Syndroms vor. Betroffen sind vor allem Überkopfsportler und Patienten mit einer angeborenen Überbeweglichkeit der Schulter (Mikroinstabilität). Bei dieser Sonderform kommt es zu einem schmerzhaften Kontakt der Sehnen der Schulter mit der Schultergelenkspfanne. Bei länger andauernden Beschwerden kann es auch zu Entzündungen oder Verletzungen der langen Bizepssehne kommen (SLAP-Läsion, Bizepssehnen-Instabilität), welche durch das Schultergelenk verläuft und daher besonders gefährdet ist. Da dieser Form des Impingements eine funktionelle Ursache zugrunde liegt, besteht die Therapie der Wahl zunächst in einem gezielten Physiotherapieprogramm. Sind allerdings schon Sekundärverletzungen der Bizepssehne eingetreten, so sollten diese operativ behoben werden, um eine Chronifizierung der Beschwerden zu vermeiden. In jedem Fall bedarf es eines erfahrenen Arztes, um beide Formen des Impingement-Syndromes auseinander zu halten und die richtige Therapie-Entscheidung zu treffen.

Bei der Schulterinstabilität kommt es zum „Herrauspringen“ des Oberamkopfes aus der Gelenkpfanne (Schulterluxation). Eine solche Schulterluxation kann bedingt durch einen Unfall oder auf dem Boden einer angeborenen vermehrten Elastizität der Gelenkkapsel auch bei Alltagsbewegungen auftreten. Je nach Ursache der Instabilität wird diese als traumatisch (unfallbedingt) oder habituell (anlagebedingt) bezeichnet. In der Mehrzahl der Fälle springt die Schulter nach vorne aus dem Gelenk (vordere Instabilität), wesentlich seltener auch nach hinten (hintere Instabilität).

Bei jeder Schulterluxation kommt es zu Verletzungen von inneren Gelenkstrukturen. Am häufigsten ist dabei ein Abscheren der Gelenklippe vom knöchernen Pfannenrand. Liegt diese Verletzung bei jungen und sportlichen Patienten vor, so besteht ein hohes Risiko (ca. 85%) bei erneuter sportlicher Betätigung wieder einer Schulterluxation zu erleiden. Um solche für das Gelenk und insbesondere für den Gelenkknorpel schädlichen Rezidivluxationen zu vermeiden, besteht die Empfehlung in einer arthroskopischen Schulterstabilisierung. Im Rahmen einer solchen Gelenkspiegelung wird die die abgerissene Gelenklippe wieder an den Pfannenrand genäht und eine Raffung der vorderen Gelenkkapsel durchgeführt. Mit dieser Operation kann das Risiko einer nochmaligen Schulterluxation auch nach Wiederaufnahme des Sports erheblich gesenkt werden (ca. 5%).

Analog zu vorderen Schulterinstabilität werden auch bei der hinteren Schulterinstabilität sowohl weichteilige Stabilisierungstechniken (mit Kapsel- und Gelenklippenrefixation) oder knöcherne Stabilisierungstechniken mit arthroskopischem Wiederaufbau bzw. Vergrößerung der Gelenkpfanne vorgenommen. Die arthroskopische knöcherne Stabilisierungstechnik wurde in unserer Klinik entwickelt (Link pubmed) und kommt insbesondere bei Patienten mit chronischer hinterer Schulterinstabilität und schlechter Qualität der Gelenkkapsel und bei Patienten nach gescheiterten Voroperationen zum Einsatz.

Wegführend ist die klinische Untersuchung, mit der für die Schultersteife typischen passiven Einschränkung der Schultergelenkbeweglichkeit, sowie starken Schmerzen bei der Bewegungsprüfung.

Bildgebende Verfahren

Es sollte eine Röntgenuntersuchung der Schulter durchgeführt werden, um eine Kalkeinlagerung in den Schultersehnen oder eine Arthrose des Schultergelenkes auszuschließen.

Zusätzlich kann in einigen Fällen, wenn z.B. der Verdacht auf eine Schädigung der Schultersehnen besteht, eine MRT Untersuchung notwendig sein. Bei einer Schultersteife zeigt sich hier eine verdickte Kapsel und ein Gelenkerguss bei ansonsten unauffälligem Gelenkbefund.

Im entzündlichen Stadium, wenn noch keine hochgradige Einschränkung der Gelenkfunktion vorliegt, kann zunächst eine konservative Therapie mit entzündungshemmenden Medikamenten (Stufenschema über 4 Wochen mit Kortison) und begleitender Krankengymnastik durchgeführt werden. Führt dieses nicht zur Beschwerdefreiheit oder liegt schon eine hochgradige Gelenksteife vor, besteht die Möglichkeit einer arthroskopischen Arthrolyse. In einem kurzen stationären Aufenthalt (ca. 3-5 Tage) wird die geschrumpfte Gelenkkapsel im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung gezielt durchtrennt.

Im Rahmen der Nachbehandlung wird, um erneut Verwachsungen und Verklebungen vorzubeugen das Schultergelenk krankengymnastisch passiv und aktiv beübt und zusätzlich auf dem sog. Schulterstuhl mobilisiert. Um eine schmerzfreie Nachbehandlung zu ermöglichen, kommen moderne Verfahren wie lokale Schmerzkatheter zum Einsatz. Im Anschluss an die stationäre Behandlung ist eine Fortführung der Gelenkmobilisierung unter physiotherapeutischer Anleitung und durch Stretchingübungen in Eigenregie erforderlich. 

Bei vielen Patienten bleibt ein Kalkdepot lange unbemerkt, erreicht die Kalkeinlagerung jedoch eine gewisse Größe, kann es durch eine zusätzliche Schleimbeutelentzündung zu einer teilweise sehr ausgeprägten Schmerzsymptomatik kommen. Die Schmerzen treten oft im Intervall auf und ähneln denen beim Engpasssyndrom. Sie können für längere Zeit abklingen, um dann umso intensiver wieder aufzutreten. Neben Bewegungsschmerzen finden sich häufig auch Nachtschmerzen. Die Patienten können nicht auf der betroffenen Seite liegen. Auch die Beweglichkeit der Schulter ist teilweise stark eingeschränkt. Zumeist sind Frauen zwischen 30 und 50 Jahren betroffen.

Bereits im Röntgenbild lässt sich eine Kalkablagerung in den Schultersehnen gut erkennen. Sie imponiert hier als helle Struktur im Sehnenverlauf. Ein zusätzliches MRT ist zur Abklärung weiterer Begleitpathologien zu empfehlen.

Bei erstmaligem Auftreten der Symptome ist eine konservative Therapie (Infiltrationen, Krankengymnastik, Stoßwelle) zu empfehlen. Führt dieses nicht zu einer Besserung der Beschwerden kommt ein operativer Eingriff in Frage.

Das Kalkdepot und der entzündete Schleimbeutel werden in diesen Fällen durch einen minimal invasiven Eingriff in arthroskopischer Technik schonend entfernt. Ein erneutes Auftreten eines Kalkdepots der operierten Schulter ist in der Regel nicht zu befürchten, in ca. 20% bis 30% der Fälle kann jedoch später auch die Gegenseite betroffen sein.

Die Nachbehandlung beinhaltet Bewegungsübungen unter physiotherapeutischer Anleitung. Die ersten 14 Tage nach der Operation sollte das Schultergelenk geschont und Überkopftätigkeiten vermieden werden. Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich.

Vorderes Kreuzband

Ein Riss des vorderen Kreuzbandes entsteht häufig ohne, manchmal aber auch mit Fremdeinwirkung bei einem Sprung oder beim plötzlichen Richtungswechsel. Der Unfallmechanismus beruht meist auf einer Drehbewegung des Unterschenkels nach außen mit Valgusstress bei Sportarten wie z. B. Tennis, Squash und bei Mannschaftssportarten wie Fußball, Handball, Volleyball oder Basketball als auch beim Skifahren.
Intaktes vorderes Kreuzband im MRT Intaktes vorderes Kreuzband im MRT
Vordere Kreuzbandruptur im MRT Vordere Kreuzbandruptur im MRT
Hinteres Kreuzband

Ein Riss des hinteren Kreuzbands ist seltener und entsteht in der Regel durch äußere Gewalteinwirkung mit einer von vorne einwirkender Kraft. In Deutschland reißt etwa jede sechste Minute ein Kreuzband. Bei etwa jedem dritten ist zusätzlich ein Meniskus beschädigt.
MRT Aufnahme eines intakten hinteren Kreuzbands Intaktes hinteres Kreuzband im MRT
MRT Aufnahme einer Ruptur des hinteren Kreuzbandes Hintere Kreuzbandruptur im MRT
 

Ein Kreuzbandriss führt meist durch einen Gelenkerguss zu einer Schwellung des Kniegelenks und zu einer schmerzhaft eingeschränkten Kniegelenksbeweglichkeit.

Eine vollständige Streckung ist meist nicht mehr möglich, so dass das Knie in leichter Beugung gehalten wird.

Durch den Ausfall eines Kreuzbandes resultiert eine Instabilität des Kniegelenkes, d.h. ein vermehrte Schub des Schienbeinkopfes nach vorne bzw. hinten, was zu Schäden des Knorpels und der Menisken führen kann.

Begleitverletzungen treten in bis zu 80 % aller Kreuzbandrisse auf.

Neben Schäden an Innen- bzw. Außenmeniskus sind auch Risse des Innen- oder Außenbandes des Kniegelenks sowie Verletzungen des Gelenkknorpels häufig.
 

Eine Kreuzbandruptur sollte in jedem Fall behandelt werden.

Die Behandlungsmöglichkeiten sind sowohl operativ als auch konservativ und werden individuell auf den Patienten und dessen Bedürfnisse abgestimmt.

Von der operativen Rekonstruktion des gerissenen Kreuzbandes profitieren insbesondere sportlich aktive Patienten.
Konservative Behandlung

Die konservative Therapie stützt sich auf die Physiotherapie und ist vor allem für Patienten mit einer eingeschränkten sportlichen Aktivität und einem höheren Lebensalter eine Alternative.

Durch frühfunktionelle Bewegungsübungen und Muskelaufbau wird versucht, die fehlende Stabilität kompensiert und die propriozeptiven Fähigkeiten des Kniegelenkes wiederherzustellen.

Operative Behandlung

Eine Indikation für eine Operation ist die Instabilität des Kniegelenkes.

Eine frische Kreuzbandruptur wird nach einem Physiotherapiezyklus von etwa sechs Wochen nach der Verletzung operativ versorgt.

Das Knie sollte dann vollständig abgeschwollen sowie eine freie Beweglichkeit vorhanden sein.

Insbesondere Sportler mit einer Rotations-Belastung profitieren von einer Rekonstruktion des Kreuzbandes.

Klinische Untersuchung

Bei einem Riss des vorderen Kreuzbands kann der Unterschenkel nach vorne, beim Riss des hinteren Kreuzbandes nach hinten geschoben werden.

Dies wird durch den vorderen- bzw. hinteren Schubladentest sowie Lachman- und Pivot-Shift-Test klinisch überprüft.

Bildgebende Verfahren

Die Diagnose kann mit einer Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie) bestätigt werden.

Normale Röntgenaufnahmen dienen in der Regel nur zum Ausschluss knöcherner Verletzungen.
 

Wird während Ihrer Vorstellung in unserer Ambulanz festgestellt, dass Sie von einem künstlichen Gelenk profitieren werden, bieten wir Ihnen in unserer Klinik ein neues Verfahren an, welches sich Shape Match nennt.

Um die Bewegungsachsen des Knies jedes Patienten, welche sehr individuell sind, analysieren und wieder herstellen zu können, bedarf es modernster Technik: die OtisMed-Shape-Match-Technologie. Diese Technologie ermöglicht es nun erstmals, mit Hilfe modernster Computertechnik alle Bewegungsachsen des Knies, die bei jedem Patienten individuell verlaufen, präzise zu bestimmen.
Abb. 1: Die Planung vor der Operation erfolgt anhand eines patientenindividuellen 3-D-Modells des Kniegelenks.
Abb. 2: MRT-Aufnahme. Querschnitt durch das Kniegelenk. Solche Schichtaufnahmen machen die Erstellung eines individuellen 3-D-Modells des Kniegelenks und die Anfertigung patientenindividueller Schnittblöcke möglich. Patienten mit Herzschrittmacher oder Platzangst kommen für dieses Verfahren nicht in Betracht
Abb. 3: Patientenindividuelle Schnittblöcke vereinfachen die Implantation der Prothese.
Abb. 4: Röntgenaufnahme nach der Implantation einer Knieprothese mit der Shape-Match-Technik

Die computergestützte Planung erfolgt auf der Basis eines 3-D-Modells des jeweiligen Kniegelenks (Abb. 1), welches aus dem Bilddatensatz eines Kernspintomogramms (MRT) errechnet wird (Abb. 2).

Aus diesem Modell werden individuelle Schnittblöcke (Abb. 3) angefertigt, die es dann ermöglichen die Prothesenkomponenten so auszurichten, dass die ursprüngliche Funktion des Kniegelenks nahezu wieder hergestellt wird.

Mit Hilfe dieser individuellen Schnittschablonen ist es möglich die Prothesenkomponenten achsgerecht zu implantieren . 

Die Ursachen von Deformitäten des Beins sind vielfältig. Sie reicht von fehlgeschlagenen Umstellungsosteotomien über angeborene Abnormitäten, wie die Bogentibia bei Rachitis, bis zu Fehlstellungen nach Unfällen (Abb. 1).

Stoffwechselerkrankungen (z. B. renale Osteopathie), oder ein Morbus Paget sind mögliche Ursachen von Deformitäten. Oft kommt es dann viele Jahre später zu einem sekundären Verschleiß des Kniegelenks der betroffenen Seite (Abb. 1). Die Versorgung des Kniegelenks mit einer Endoprothese ist bei schweren Deformitäten eine Sondersituation. Folglich muss eine Operation auf der Grundlage der gegebenen Voraussetzungen individuell geplant werden. Hochkomplexe Fehlstellungen können ggf. mehrere Operationen nötig machen. In diesen Fällen wird z. B. in der ersten Operation die Fehlstellung korrigiert und in einer zweiten Operation die Endoprothese implantiert (Abb. 2).

Mit Hilfe eines Navigationssystems (Abb. 3 und 4) kann der Operateur die genauen anatomischen Gegebenheiten des Patienten präzise erfassen und anhand dieser registrierten Daten die patientenindividuelle Geometrie des Kniegelenkes wieder herstellen.

Einen besonders anspruchsvollen Bereich innerhalb der Kniechirurgie stellt die so genannte Wechselendoprothetik dar. Bei solchen Operationen werden Kniegelenksendoprothesen komplett oder teilweise ausgetauscht. Insgesamt sind über 35 verschiedene Ursachen für eine notwendige Wechseloperation in der Literatur beschrieben. Diese Tatsache macht insbesondere die Indikationsstellung zum Prothesenwechsel schwierig. Die häufigsten Gründe für das Versagen einer Knieendoprothese sind:

Lockerungen (Abb. 1 und 2)
Fehlpositionierung der Komponenten
Infektionen
Verschleiß einzelner Prothesenkomponenten
Instabilitäten
Periprothetische Frakturen (Knochenbrüche im Bereich der Prothese Abb. 3, 4 und 5) 
 

Hierbei handelt es sich um einen Überlastungsschaden auf der Außenseite (Tennisellenbogen) beziehungsweise Innenseite (Golferellenbogen). Wiederholte Bewegungen oder ungewohnte Belastungen können hierfür auslösend sein. Die Folge ist ein Reizzustand der am Ellenbogen ansetzenden Sehnen, welcher zu einem Schmerzzustand führt, der unter anderem in den Unterarm ausstrahlt und in der Regel belastungsabhängig ist.
Therapiemöglichkeiten

Erfreulicherweise kommt es in  90% dieser Erkrankungen ohne operative Intervention innerhalb eines Jahres zur Ausheilung, daher ist der primäre Therapieansatz konservativ. Wichtigster Aspekt ist hierbei die Erkennung und Meidung der auslösenden Belastung. Eine Umstrukturierung des Arbeitsplatzes kann hierfür erforderlich sein. Begleitend sollte über den behandelnden Orthopäden eine entsprechende konservative Therapie durchgeführt werden. Diese kann eine Vielzahl verschiedener Therapiemöglichkeiten enthalten, wie z.B. das Tragen einer Ellenbogenspange, krankengymnastische Übungen (exzentrisches Krafttraining), Stoßwelle, PRP Injektionen (platelet rich plasma), Kinesiotape, Elektrotherapie, Manualtherapie etc.. Häufig wird eine Infiltration mit Cortison angeboten, welche nicht zu empfehlen ist. Hierbei handelt es sich um eine rein symptomatische Therapie, bei der der Reizzustand durch das Cortison kurzzeitig behandelt wird, jedoch in der Regel in der Folge wieder zurückkehrt. Zudem besteht ein hohes Risiko durch das Cortison tiefer liegende Bandstrukturen zu verletzen und dadurch das Verletzungsausmaß zu verschlimmern.
Vorstellung in unserer Sprechstunde mit MRT-Diagnostik nach fehlgeschlagener konservativer Therapie über 6 Monate

10% der Patienten werden jedoch trotz intensiver konservativer Therapie nicht beschwerdefrei. Hier empfehlen wir nach 6-monatiger konsequenter konservativer Behandlung die Erweiterung der Diagnostik mittels MRT zum Ausschluss eines Sehnen- oder Bandschadens und Vorstellung in unserer Sprechstunde. Sollte sich die Verdachtsdiagnose bestätigen, ist ein operatives Vorgehen zu diskutieren. Das OP-Verfahren ist dabei in Abhängigkeit der geschädigten Strukturen zu stellen. In der Regel beinhaltet die operative Therapie eine Arthroskopie zur Beurteilung der Bandstrukturen sowie Entfernung der entzündeten Gelenkschleimhaut. Des Weiteren ist es erforderlich, das außerhalb des Gelenks befindliche entzündete Gewebe offen über einen kleinen Schnitt zu entfernen und die Sehnenansätze und ggf. Bandansätze über kleine Fadenanker am Knochen zur refixieren (ADORE = arthroskopisches Debridement, offene Refixation). Lediglich bei ausgeprägten Instabilitäten kann der Ersatz des insuffizenten Bandes über eine Sehnenplastik erforderlich sein.
Nachbehandlung

Postoperativ erhalten Sie für 6 Wochen eine Bewegungsschiene. Diese soll insbesondere Belastungen auf die Innen-/Außenseite des Ellenbogens verhindern, so dass die refixierten Strukturen einheilen können. Zudem wird die Belastung für 6 Wochen limitiert. Krankengymnastische Übungen und Lymphdrainage können in den ersten Wochen sinnvoll sein.

Bei der Osteochondrosis dissecans (aspetische Knochennekrose/Morbus Panner) handelt es sich um eine Durchblutungsstörung des Oberarmes auf Höhe des Speichenkopfes, wobei die Ursache bisher nicht geklärt ist. Die Erkrankung verläuft in verschiedenen Stadien, wobei eine Belastungsschmerzhaftigkeit zunächst im Vordergrund steht. Löst sich das Knochen-Knorpel-Fragment aus dem Oberarm heraus (freier Gelenkkörper), können Einklemmungsphänomene auftreten. Betroffen sind vor allem aktive, sportliche Kinder und Jugendliche, wobei Jungen häufiger betroffen sind.  
Diagnostik

Zunächst solle bei entsprechendem Verdacht ein Röntgenbild durchgeführt werden, um eine Abgrenzung des Knochen-Fragmentes oder einen freien Gelenkkörper darzustellen. Noch genauer lassen sich das Ausmaß und das entsprechende Stadium im MRT erkennen. Wird die Osteochondrosis dissecans in einem frühen Stadium diagnostiziert, ist eine bessere Prognose zu erwarten.
Therapie

Im Frühstadium ist die Reduktion der Belastung des Ellenbogens zu empfehlen, um ein weiteres Fortschreiten zu verhindern. Ein konsequentes Sportverbot kann erforderlich sein. In einem fortgeschrittenen Stadium kann die Arthroskopie mit Anbohrung des Herdes sinnvoll sein. Hat sich das Knorpel-Knochen-Fragment vollständig herausgelöst, muss es über ein offenes Vorgehen wieder refixiert oder der Defekt anderweitig aufgefüllt werden. Hier besteht die Möglichkeit über einen Transfer eines Knorpel-Knochen-Zylinders aus dem Knie den Defekt zu füllen.
 

Das Sulcus ulnaris Syndrom bezeichnet eine Nerveneinengung bzw. Irritation des Nervus ulnaris im Knochenkanal an der Innenseite des Ellenbogens. Ursächlich können degenerative Veränderungen mit Knochenanbauten im Rahmen einer Arthrose, Narben nach Unfällen oder Operation, Nerven- oder Weichteiltumoren, Zysten oder chronische Druckbelastungen sein. In seltenen Fällen ist der Nerv instabil und kann über den seitlichen Oberarmknochen springen.
Symptome

Symptome können Missempfindungen und Gefühlsstörungen des Ring- und Kleinfingers mit teilweise elektrisierenden Schmerzen sein. In ausgeprägten Fällen mit längerfristiger Schädigung kann es zu einer Lähmung der entsprechenden Handmuskeln mit Ausbilddung einer sogenannten Krallenhand kommen.
Diagnostik

Im Vordergrund steht hierbei zunächst die neurologische Vorstellung mit entsprechender klinischer Untersuchung sowie Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (ENG/EMG). Wird eine entsprechende Schädigung des Nervus ulnaris vom Neurologen am Ellenbogen nachgewiesen, können Röntgen, CT oder MRT zur Identifikation der Ursache erforderlich sein.
Therapie

Zunächst kann eine konservative Therapie mit entzündungshemmenden Medikamenten, Schonung und entsprechender Lagerungsschiene versucht werden. Ist dies nicht erfolgreich oder liegt eine relevante Einengung oder Schädigung des Nerven vor, besteht die Indikation zum operativen Vorgehen. Hierbei wird der Nerv in seiner Rinne von störenden knöchernen und weichteiligen Strukturen befreit.
Nachbehandlung

Eine alleinige Neurolyse („Befreiung des Nerven“) sieht keine postoperativen Einschränkungen vor, lediglich die vollständige Wundheilung ist abzuwarten.

Zur Instabilität des Ellenbogens kommt durch eine Verletzung des Innen- und/oder Außenbandes. Ursächlich hierfür können ein Auskugeln des Ellenbogens im Rahmen eines Traumas, aber auch sportspezifische Mikroverletzungen wie bei Wurfsportlern sein. Alternativ kann es aber auch durch die Injektion von Cortison zu einer Schädigung der beschriebenen Bandstrukturen kommen, so dass eine Instabilität entsteht.
Vorgehen im akuten Fall

Ist Ihr Ellenbogen aufgrund eines Traumas instabil geworden, z.B. nach einem Auskugeln des Ellenbogens, ist es zwingend erforderlich zeitnah einen entsprechenden Spezialisten aufzusuchen. Durch entsprechende klinische Untersuchungen und radiologischer Diagnostik, die ein MRT beinhalten kann, muss das Ausmaß der Schädigung beurteilt werden. Sind lediglich weichteilige Strukturen betroffen und der Knochen unverletzt, kann in einem Großteil der Fälle ohne Operation behandelt werden. Besteht jedoch eine höhergradige Instabilität oder Beteiligung weiterer knöcherner Stabilisatoren, ist eine Operation erforderlich. Hier gilt ein Zeitfenster von etwa 3 Wochen nach Trauma, um eine entsprechende operative Therapie durchzuführen.
Vorgehen im chronischen Fall

Sind wiederholte Mikroverletzungen oder eine übersehene alte Verletzung des Ellenbogens ursächlich für die Instabilität, sind belastungsabhängige Schmerzen sowie ein subjektives Unsicherheitsgefühlt typisch. Zur Klärung der betroffenen Strukturen ist hier ein MRT erforderlich.
Therapie

In der akuten Situation besteht die Möglichkeit, die verletzten Bandstrukturen zu nähen. Im chronischen Fall ist dies nicht mehr möglich, da das Heilungspotentital der gerissenen Bänder mit der Zeit abnimmt. In diesen Fällen wird das gerissene Band mit einem dünnen Streifen der Trizepssehne oder eine Sehne der Oberschenkelrückseite (Hamstringsehne) ersetzt.
Nachbehandlung

Zum Schutz der genähten oder ersetzten Bandstrukturen ist eine Bewegungsschiene mit endgradiger Streckblockade für 6 Wochen erforderlich. Scherkräfte oder Belastungen auf den Ellenbogen sind zwingend für 6 Wochen zu vermeiden. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes werden Sie Eigenübungen (Over-Head-Motion-Protokoll) erlernen, welche die Beweglichkeit des Ellenbogens fördern. Ab 6 Monaten ist eine Wiederaufnahme sportartspezifischer Übungen mit Rückkehr in den Kontaktsport nach 9 Monaten möglich.
 

Ein Abriss der körperfernen Bicepssehne am Ellenbogen entsteht in der Regel beim Abfangen oder Anheben eines schweren Gegenstandes. Es kommt zu einem stichartig einschießenden Schmerz im Ellenbogen mit Ausbildung eines Blutergusses und Kraftverlust. Der Muskelbauch zieht sich in der Folge weiter in Richtung Oberarm zurück. Da die Sehne nicht selbständig wieder anwächst und ein dauerhafter Kraftverlust zu erwarten ist, sollte zeitnah eine operative Refixation erfolgen.
Diagnostik

Bei dem Verdacht einer Bicepssehnenruptur sollte zeitnah eine Vorstellung bei einem entsprechenden Spezialisten erfolgen. Klinisch lässt sich aufgrund des Blutergusses, dem Kraftverlust und dem zurückgezogenen Muskelbauch („Popeye Zeichen“) die Diagnose bereits in den meisten Fällen erkennen. Zur Diagnosesicherung sollte eine Ultraschalluntersuchung und/oder MRT-Untersuchung erfolgen.
Therapie

Um eine bestmögliche Wiederherstellung der Kraft zu erzielen, sollte eine frühzeitige operative Refixation der Sehne erfolgen. Dies erfolgt über einen kleinen Schnitt beugeseitig im oberen Drittel des Unterarmes. Nach Aufsuchen der abgerissenen Sehne wird diese über ein Flaschenzugsystem wieder am Knochen refixiert. Eine Materialentfernung ist nicht erforderlich.
Nachbehandlung

Zum Schutz der refixierten Sehne erhalten Sie für 6 Wochen eine Schiene ohne Bewegungslimitierungen. Eine Kraftausübung ist für diese Zeit nicht erlaubt. Eine Rückkehr in die sportartspezifische Belastung ist nach etwa 3 Monaten möglich.
 

Vergleichbar wie an Hüfte, Knie oder Schulter besteht auch am Ellenbogen die Möglichkeit des künstlichen Gelenkersatzes. Hierbei ist der Teilersatz, wie beispielsweise des Speichenkopfes, von einem kompletten Gelenkersatz zu unterscheiden.
Indikation

Der Teilersatz des Speichenkopfes kann indiziert sein, wenn im Rahmen einer Verletzung die eigentliche Anatomie des Speichenkopfes nicht wieder herzustellen ist. Der komplette Gelenkersatz wurde initial für Patienten mit rheumatischer Destruktion („rheumatoider Arthritis“) des Ellenbogengelenks entwickelt. Inzwischen hat sich die Indikation auf komplexe Brüche des Ellenbogens sowie ausgeprägten Arthrosen erweitert. Sofern keine akute Versorgungsindikation wie bei einem Bruch vorliegt, sind zunächst konservative Maßnahmen vollständig auszuschöpfen. Ziel der Implantation einer Ellenbogenprothese ist die Wiederherstellung der Funktion, bei stabilem Gelenk mit entsprechender Schmerzreduktion.
Nachbehandlung

Postoperativ kann der Ellenbogen für einige Tage in einer Ellenbogenschiene ruhiggestellt werden. Unter physiotherapeutischer Anleitung werden Bewegungsübungen durchgeführt. Die Beugung ist zunächst für 2 Wochen auf 90° limitiert. Ab der 6. Woche kann mit Übungen gegen leichten Wiederstand begonnen werden, jedoch liegt die lebenslange Belastungslimitierung bei 2,5-5kg.